Mod.n. 1

COMUNE DI SEZZE
Medaglia d’Oro al Merito Civile

DISPOSIZIONE DI VOLONTÀ ANTICIPATA DI TRATTAMENTO
Legge 22 dicembre 2017, n. 219; D.M. 10 dicembre 2019, n. 168	

NOMINA FIDUCIARIO
Qualora io dovessi perdere la capacita di decidere o di comunicare le mie decisioni, nomino mio rappresentante fiduciario che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà espresse nella presente disposizione:

cognome e nome*		
nato a *		il*		
residente a*		prov*		
indirizzo*		
tel/cellulare		email/pec*		

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a a norma del Reg. (UE) n. 2016/679 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’’ambito della finalità per la quale viene resa la presente dichiarazione e di aver preso visione dell’informativa conforme a quanto previsto dal Ministero della salute, ai sensi degli artt. 13 e 14 del citato Reg. (UE) n. 2016/679 per il trattamento dei dati raccolti nella Banca dati nazionali per le DAT.

Luogo *		data*		

Firma*, ............................................................

NOMINA FIDUCIARIO SUPPLENTE
Nel caso in cui il mio rappresentante fiduciario sia nell'impossibilita di esercitare la sua funzione delego a sostituirlo in questo compito:
cognome e nome*		
nato a *		il*		
residente a*		prov*		
indirizzo*	]	
tel/cellulare		email/pec*		

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a a norma del Reg. (UE) n. 2016/679 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’’ambito della finalità per la quale viene resa la presente dichiarazione e di aver preso visione dell’informativa conforme a quanto previsto dal Ministero della salute, ai sensi degli artt. 13 e 14 del citato Reg. (UE) n. 2016/679 per il trattamento dei dati raccolti nella Banca dati nazionali per le DAT.

Luogo *		data*		

Firma*, ............................................................

Allegati: copie del documento d’identità, in corso di validità, del dichiarante, del fiduciario e del fiduciario supplente.