COMUNE DI SEZZE
Medaglia d’Oro al Merito Civile

DISPOSIZIONE DI VOLONTÀ ANTICIPATA DI TRATTAMENTO
Legge 22 dicembre 2017, n. 219; D.M. 10 dicembre 2019, n. 168	

Io sottoscritto*		
nato a *		il*		prov*	 	
residente a*	 	prov*	 	
indirizzo*	 	
tel/cellulare		email/pec*	 	

nel pieno possesso delle mie facoltà mentali, in totale liberta di scelta, nel caso di perdita della capacità di decidere o di impossibilità di comunicare, temporaneamente o permanentemente, le mie decisioni ai medici o qualora io avessi una malattia allo stadio terminale, o una lesione cerebrale invalidante e irreversibile, o una malattia che necessiti dell'utilizzo permanente di macchine o se fossi in uno stato di permanente incoscienza (coma o persistente stato vegetativo) che secondo i medici sia irreversibile, dispongo quanto segue:

SCELTA PER I TRATTAMENTI SANITARI, DI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI O SCELTE TERAPEUTICHE
(barrare la casella per esprimere la scelta)

1	siano	 	iniziati e continuati anche se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di incoscienza permanente non suscettibile di recupero.	
	non siano	 		

2	siano	 	iniziati e continuati anche se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di demenza avanzata non suscettibile di recupero.	
	non siano	 		

3	siano	 	iniziati e continuati anche se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di paralisi con incapacità totale di comunicare verbalmente, per iscritto o grazie all'ausilio di mezzi tecnologici.	
	non siano	 		

4	siano	 	intrapresi tutti i provvedimenti e le cure palliative volti ad alleviare le mie sofferenze (come l'uso di farmaci oppiacei), anche se il ricorso a essi rischiasse di anticipare la fine della mia vita.	
	non siano	 		

5	sia	 	praticata su di me la rianimazione cardiopolmonare se ritenuta possibile dai curanti in caso di arresto cardiorespiratorio (nelle situazioni sopra descritte).	
	non sia	 		

6	voglio	 	che mi siano praticate forme di respirazione meccanica.	
	non voglio	 		

7	voglio	 	essere idratato o nutrito artificialmente.	
	non voglio	 		

8	voglio	 	essere dializzato.	
	non voglio	 		

9	voglio	 	che mi siano praticati interventi di chirurgia d'urgenza.	
	non voglio	 		

10	voglio	 	che mi siano praticate trasfusioni di sangue.	
	non voglio	 		

11	voglio	 	che mi siano somministrate terapie antibiotiche.	
	non voglio	 		

Altre eventuali disposizioni: 

 	

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a a norma del Reg. (UE) n. 2016/679 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’’ambito della finalità per la quale viene resa la presente dichiarazione e di aver preso visione dell’informativa conforme a quanto previsto dal Ministero della salute, ai sensi degli artt. 13 e 14 del citato Reg. (UE) n. 2016/679 per il trattamento dei dati raccolti nella Banca dati nazionali per le DAT.

Pertanto

 	acconsente all’invio di copia della presente dichiarazione alla Banca dati nazionale per le DAT;	
 	non acconsente all’invio di copia della presente dichiarazione e comunica che la stessa è reperibile presso:	
	questo Ufficio di Stato Civile	 	

Luogo *		data*		

Allegati:
- Modulo nomina Fiduciario e Supplente (MOD.N.1)
 - Modulo Accettazione Fiduciario e Supplente (MOD.N. 2)
 - Informativa Privacy (MOD.N 3)

Firma*, ............................................................