Mod.n. 2

COMUNE DI SEZZE
Medaglia d’Oro al Merito Civile

DISPOSIZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO (DAT)
L. 22 dicembre 2017, n. 219, DM. 10 dicembre 2019, n. 168	

ACCETTAZIONE DELLA NOMINA DEL FIDUCIARIO E/O DEL FIDUCIARIO SUPPLENTE

Il/la sottoscritto/a*		
nato a *		il*		
residente a*		prov*		
indirizzo*	 	
tel/cellulare		email/pec*		

DICHIARA
sotto la Sua responsabilità e consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi e agli effetti di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000:

-	di essere stato nominato fiduciario - fiduciario supplente delle disposizioni anticipate di trattamento redatte
dal/la sig/sig.ra*	 	

-	di essere consapevole del trattamento delle informazioni che lo riguardano ai sensi del Reg. (UE) n. 2016/679 (Regolamento generale sulla protezione dei dati);

Luogo *		data*		

Firma del dichiarante*, ............................................................

Estremi del documento *	 	

RISERVATO ALL’UFFICIO
Numero progressivo assegnato alla DAT e riportato sul registro comunale	Numero		del		

La presente dichiarazione è stata sottoscritta
 
dal/la sig/sig.ra*		

di fronte al sottoscritto incaricato dal Comune intestato, mediante presentazione di valido documento di identità, come sopra riportato.

...................................................., lì ......................................

...........................................................................
	Visto: il Funzionario ricevente